Admin Inhaltsverzeichnis
- 1 Welche 5 großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?
- 2 Was ist eine Krankheitsakte?
- 3 Was steht alles in einem Arztbrief?
- 4 Was muss in der individuellen Akte dokumentiert werden?
- 5 Was steht in der elektronischen Gesundheitsakte?
- 6 Was steht in einem Befundbericht?
- 7 Ist der behandelnde Arzt verantwortlich für die Krankengeschichte?
- 8 Wie lange ist die Dokumentation der KrankenGeschichte aufzubewahren?
Welche 5 großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?
Patientenakte: Das gehört rein!
- Name des Patienten.
- Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
- genaue Anamnese.
- bereits bestehende Medikation.
- Beschwerden.
- Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund.
- Verdachtsdiagnose(n)
- durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)
Was ist eine Krankheitsakte?
Die Krankenakte oder Krankengeschichte dient der Sammlung aller in einer medizinischen Einrichtung bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Informationen. Sie enthält insbesondere die laufende Dokumentation der Anamnese, der Diagnostik und der Therapie.
Was steht in der ePA?
Die ePA ermöglicht, dass wichtige Informationen für die Behandlung der Patientinnen und Patienten schnell zur Verfügung stehen, zum Beispiel Befunde, Diagnosen, Therapiemaßnahmen, Behandlungsberichte und elektronische Medikationspläne.
Was steht alles in einem Arztbrief?
Neben persönlichen Angaben zum Patienten (Vor- und Familienname, Geburtsdatum sowie die Wohnadresse) und Angaben zur Dauer der Behandlung enthält ein Arztbrief im ersten Teil eine Liste der aktuellen Diagnosen und Nebendiagnosen, möglichst mit der passenden ICD-10-Klassifizierung sowie der durchgeführten Behandlungen …
Was muss in der individuellen Akte dokumentiert werden?
Was wird dokumentiert? Alle bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Informationen, von der Anamnese bis zum Therapieerfolg, einschließlich aller Befunde, Bilder und sonstigen Belege, bilden die Patientenakte.
Was gehört zu Patientendaten?
Zu den Patientendaten gehören auch Daten, die sich auf Angehörige, Bezugspersonen oder Dritte beziehen; dies können sowohl administrative als auch medizinische Daten sein. Notfalldaten werden in der Patientenakte so gespeichert, daß der Zugriff auf sie unabhängig vom restlichen Teil der Patientenakte möglich ist.
Was steht in der elektronischen Gesundheitsakte?
Die Elektronische Gesundheitsakte oder elektronische Patientenakte, englisch electronic health record, ist eine Datenbank, in der die Anamnese, Behandlungsdaten, Medikamente, Allergien und weitere Gesundheitsdaten der Krankenversicherten sektor- und fallübergreifend, landesweit einheitlich gespeichert werden können.
Was steht in einem Befundbericht?
Der Befundbericht teilt nur mit, welche Befunde am jeweiligen Patienten erhoben wurden. Bei den Befunden kann es sich um Feststellungen nach einer ärztlichen Untersuchung oder um laborchemische Ergebnisse bzw. Befunde nach einer bildgebenden Diagnostik handeln.
Was ist die Vollständigkeit der Krankengeschichte?
Die Vollständigkeit der Krankengeschichte muss der Patient hingegen selbst vertreten. Diese Originalunterlagen verbleiben jeweils in der behandelnden Einrichtung. Der Patient hat das Recht, eine Kopie zu fordern. Die Kosten für die Herstellung muss der Patient tragen.
Ist der behandelnde Arzt verantwortlich für die Krankengeschichte?
Für die Vollständigkeit der Krankengeschichte ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Bezüglich Form, Archivierung und Umgang mit Daten der Krankengeschichte gibt es in Deutschland Vorgaben. Inhaltlich umfasst die Patientenakte den vollständigen Fallverlauf eines Patienten.
Wie lange ist die Dokumentation der KrankenGeschichte aufzubewahren?
Die Dokumentation der Krankengeschichte des jeweiligen Patienten ist für die Dauer von zehn Jahren aufzubewahren. Dabei betrifft die Dokumentationspflicht nicht nur niedergelassene Arztpraxen, sondern gilt gleichermaßen auch für Krankenhäuser.
Was ist eine Krankenakte?
Sie enthält insbesondere die laufende Dokumentation der Anamnese, der Diagnostik und der Therapie . Die Krankenakte ist in der Regel eine patientenbezogene, nur in Teilen standardisierte Dokumentation. Die wichtigsten Basisangaben sind im Patientenstammblatt erfasst.